Pályázat
az Ady Endre Akadémia Orvosi Szekcióján való részvételre (2005. augusztus 8-19.)

Név: 	
Születési hely és dátum:  	
Lakcím, telefon:  	
Egyetemi tanulmányok helye:  	
Diploma kelte:  	
Szakképesítése:  	
Orvosi tevékenységének helyei, dátumai:  	

Jelenlegi munkahelye, beosztása:  	

A tanulmányút során szélesített szakismereteit hogyan tervezi értékesíteni a betegellátásban, 
oktatásban, stb.: 

	
Milyen speciális téma érdekelné, amiről szívesen hallana:

	                              	
(dátum)                                                                               (aláírás)

Szakmai ajánlás:	

       
	
(aláírás)