Jelentkezési lap
Sokszorosítható

Családnév:…………………………………. Keresztnév:………………………………
Levelezési cím:
Irányítószám:………….Város:…………………………….
Utca:……………………………………… Szám:…………
Ország:…………………………………..
Tel/Fax:………………………………….. E-mail:…………………………………….
Munkahely:……………………………………………………………………………..
Kísérő személy neve:…………………………………………………………………...

Tudományos dolgozat ( csak az első szerző töltse ki )
Cím:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szerzők:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*A külföldi szerzők kivételével legalább egy szerző EME tag kell legyen.

A bemutatás módja:            előadás               poszter
Vetítés:…nem           írásvetítő          számítógépes vetítés
*Az ülésszak tudományos bizottsága fenntartja  dolgozatok szekciónkénti besorolásának jogát.

Szállásigénylés ( …. személyre ):
			       1 ágyas szoba	        2 ágyas szoba
Agape panzió***		30 EURO		40 EURO
Victoria szálló***		35 EURO		40 EURO
Transilvania szálló***	38 EURO		45 EURO
Meteor szálló**		24 EURO		30 EURO
Diákbentlakás			6 EURO/személy

Szállásigénylés időtartama: tervezett érkezés:……………… távozás:………………..

Részvételi díj ( ha 2004 február 15 után szándékszik fizetni, kérjük itt jelezze           )

                     Befizetett összeg:……………………………… 
Kísérő személy részvételi díja:………………………………
                                Összesen:……………………………….

Jelenkezés tipusa: EME tag / nyugdíjas EME tag / rezidens orvos / diák / nem EME tag

A jelentkezési lappal együtt kérjük a befizetést igazoló elismervény másolatát beküldeni. Az eredeti példányt szíveskedjék megőrizni, ennek felmutatására szükség lehet a regisztrációnál.

Jelentkezési határidő: 2004 február 15

Kérjük, ezt a lapot mindenképpen töltse ki és küldje be ( ha csak pénzt utal át, rendkívüli módon megnehezíti a szervezők munkáját ). Ne feledje csatolni dolgozatának összefoglalóját – ha Ön az első szerző – és a befizetési csekk másolatát.

Dátum…………………..                             Aláírás……………………………….