Jelentkezési lap
Sokszorosítható

Családnév:…………………………………. Keresztnév:………………………………
Levelezési cím:
Irányítószám:………….Város:…………………………….
Utca:……………………………………… Szám:…………
Ország:…………………………………..
Tel/Fax:………………………………….. E-mail:…………………………………….
Munkahely:………………………………………………………Szakterület:…………..
Kísérő személy neve:…………………………………………………………………...

Tudományos dolgozat (csak az első szerző töltse ki)
Cím:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szerzők:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A bemutatás módja*:            előadás               poszter
Vetítés:     nem           írásvetítő          számítógépes vetítés	diavetítő
*Az ülésszak tudományos bizottsága fenntartja a dolgozatok szekciónkénti besorolásának jogát.
Továbbképzőn való részvétel: 	 	belgyógyászat		sebészet		labor
					fogászat		gyógyszerészet
Szállásigénylés (…. személyre):
			       1 ágyas szoba	        2 ágyas szoba	3 ágyas szoba
Continental szálló***		33 EURO		44 EURO	-
„Bod Péter” Diakóniai és	-			20 EURO	21 EURO	
Tanulmányi Központ				
„Deus Providebit” 		-			20 EURO	30 EURO	
Tanulmányi Ház					

Szállásigénylés időtartama: tervezett érkezés:……………… távozás:………………..

Részvételi díj (ha 2005. február 15. után szándékszik fizetni, kérjük itt jelezze)	

                     A befizetett összegből:
Részvételi díj.............................................
Kísérő személy részvételi díja:………………………………
                                Összesen:……………………………….

Jelentkezés típusa: EME tag / nyugdíjas EME tag / rezidens orvos / diák / nem EME tag

A jelentkezési lappal együtt kérjük a befizetést igazoló elismervény másolatát postán beküldeni. Az eredeti példányt szíveskedjék megőrizni, ennek felmutatása szükséges a regisztrációnál.

Jelentkezési határidő: 2005. február 15.

Kérjük, ezt a lapot mindenképpen töltse ki és küldje be (ha csak pénzt utal át, rendkívüli módon megnehezíti a szervezők munkáját). Ne feledje csatolni dolgozatának összefoglalóját – ha Ön az első szerző – és a befizetési csekk másolatát.

Dátum…………………..                             Aláírás……………………………….