Jelentkezési lap

Családnév:………………………………………    Keresztnév:	
Levelezési cím:
Irányítószám:…………. Város:……................................................. Utca: 	
Szám:…………..................... Ország	
Tel/Fax:……………………………......... Email:	
Munkahely:…………………………………… Szakterület:	
Kísérő személy neve	

Tudományos dolgozat (csak az első szerző töltse ki)
Cím:	
	
Szerzők:	
	
A bemutatás módja*:		¨ előadás	¨ poszter
Vetítés:		¨ nem		¨ írásvetítő	¨ számítógépes vetítés		¨ diavetítő
*Az ülésszak tudományos bizottsága fenntartja a dolgozatok szekciónkénti besorolásának jogát.
Továbbképzőn való részvétel:	¨ belgyógyászat	¨ sebészet		¨ fogászat						¨ gyógyszerészet	¨ labor
Részvételi díj (ha 2006. február 25. után szándékszik fizetni, kérjük itt jelezze)	¨

A befizetett összegből:
Részvételi díj:	
Kísérő személy részvételi díja:	
Összesen:	

Jelentkezés típusa: EME tag / nyugdíjas EME tag / rezidens orvos, diák / nem EME tag (bekarikázni)
A jelentkezési lappal együtt kérjük a befizetést igazoló elismervény másolatát postán beküldeni. Az eredeti példányt szíveskedjék megőrizni, ennek felmutatása szükséges a regisztrációnál.
Jelentkezési határidő: 2006. február 25.
Kérjük, ezt a lapot mindenképpen töltse ki és küldje be (ha csak pénzt utal át, elismervény nélkül, rendkívüli módon megnehezíti a szervezők munkáját). Ne feledje csatolni dolgozatának összefoglalóját – ha Ön az első szerző – és a befizetési csekk másolatát.

Dátum.........................				Aláírás........................................................