Jelentkezési lap
Sokszorosítható

Családnév:………………........…………………. Keresztnév:………………………………
Személyi szám (CNP): ………………………………..… Orvosi pecsét száma:…………………..
Levelezési cím:
Irányítószám:……………Város:………………………………………………………..
Utca:………………………………     Szám:…………      Ország:…………………….
Tel/Fax:……………………………….. E-mail:………………………………………...
Munkahely:………………………………………………………………………………
Szakterület:        fogorvos          gyógyszerész         orvos : ………………….....szakorvos

Kísérő személy neve:…………………………………………………………………...

Tudományos dolgozat ( csak az első szerző töltse ki )
Cím:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szerzők:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*A külföldi szerzők kivételével legalább egy szerző EME tag kell legyen.

A bemutatás módja:            előadás               poszter

A rendezők minden teremben biztosítják a számítógépes vetítést.
Az ülésszak tudományos bizottsága fenntartja a dolgozatok szekciónkénti besorolásának jogát.

Továbbképzőn	belgyógyászat		sebészet		labordiagnosztika
való részvétel:	fogászat		gyógyszerészet

Részvételi díj ( ha 2007 február 17 után szándékszik fizetni, kérjük itt jelezze           )

                 A befizetett összegből:
                          Részvételi díj:……………………………….
Kísérő személy részvételi díja:………………………………
                                Összesen:……………………………….

Jelentkezés tipusa:        EME tag                   nyugdíjas EME tag            nem EME tag
                                        rezidens orvos          diák

A jelentkezési lappal együtt kérjük a befizetést igazoló elismervény másolatát beküldeni. Az eredeti példányt szíveskedjék megőrizni, ennek felmutatása szükséges a regisztrációnál.

Jelenkezési határidő: 2007 február 17

Kérjük, ezt a lapot mindenképpen töltse ki és küldje be ( ha csak pénzt utal át, rendkívüli módon megnehezíti a szervezők munkáját ). Ne feledje csatolni dolgozatának összefoglalóját – ha Ön az első szerző – és a befizetési csekk másolatát.

Dátum…………………..                             Aláírás……………………………….